Демократическая Республика Конго, расположенная в Центральной Африке, столкнулась с самой крупной вспышкой вируса Эбола штамма Бундибугьо. По данным конголезских органов здравоохранения, к 25 октября было подтверждено 10 060 случаев и зарегистрировано 4 887 смертей, что означает, что один из двух подтвержденных диагнозов привел к смерти. Эта вспышка является второй по численности случаев на данный момент, при этом концентрация заражений происходит в восточной части страны, недалеко от границ с Угандой и Руандой.
В рамках инициативы по разработке новых стратегий сдерживания в пятницу, 23 октября, начались испытания вакцины Ervebo, произведенной фармацевтической лабораторией Merck. Эта вакцина имеет лицензию на предотвращение заболевания, вызываемого вирусом Эбола штамма Заир, но ее эффективность против варианта Бундибугьо еще не определена.
Этот процесс вакцинации знаменует начало исследования Tumaini, которое является первым клиническим испытанием, посвященным оценке потенциальных вакцин против вируса Бундибугьо. Если вакцина Ervebo не обеспечит защиту от штамма, ответственного за вспышку, позже будут протестированы два других новых кандидата. Первый участник этого нового испытания получил дозу вакцины в Бунии, и к 27 октября четыре человека уже были вакцинированы, все они контактировали с пациентами, инфицированными Эболой.
Существует шесть разновидностей эболавируса. Штамм Заир был ответственен за эпидемии в Западной Африке (2014–2016 гг.) и Киву (2018–2020 гг.). Иммунизатор Ervebo использовался во время эпидемии в Киву, которая зарегистрировала около 3 500 случаев, что было критически важно для контроля распространения. В настоящее время не существует специфической вакцины или лечения для варианта Бундибугьо, который был идентифицирован в Уганде в 2007 году; однако антивирусные препараты и моноклональные антитела-кандидаты анализируются в клинических исследованиях.
Поверхностные белки штаммов Бундибугьо и Заир, которые являются фокусом иммунного ответа, имеют значительные различия, что препятствует утверждениям о действительности защиты между ними. Хотя исследования на макаках предполагают частичную защиту, именно это должно быть подтверждено или опровергнуто в ходе клинического испытания. Решение начать с вакцины Ervebo считается прагматичным, поскольку она уже имеется в запасах и имеет известный профиль безопасности после применения у десятков тысяч людей, хотя ее использование в текущей вспышке находится под протоколом исследования из-за неопределенности относительно ее защиты от вируса Бундибугьо.
Две вакцины, специфичные для Бундибугьо, отобранные технической группой Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в процессе приоритизации, должны войти в исследование TUMAINI в ближайшие недели. Одна из них — ChAdOx1 BDBV, разработанная Оксфордским университетом в сотрудничестве с Индийским серологическим институтом с использованием аденовирусного вектора. Вторая, mRNA-1469, принадлежит фармацевтической компании Moderna и использует технологию матричной РНК. Обе уже прошли тестирование на людях в исследованиях Фазы 1, но их еще предстоит включить в TUMAINI.
Исследование Tumaini использует схему вакцинации в кольце, воспроизводя модель, доказавшую эффективность вакцины Ervebo в Гвинее в 2015 году. Когда подтверждается случай, кольцо формируется из контактов пациента и контактов этих контактов, которые будут вакцинированы. В рамках Tumaini сравнение будет проводиться между участниками, получающими различные кандидатные вакцины, согласно протоколу. Два кольца уже работают, а другие находятся на стадии создания. Исследование охватывает беременных женщин и детей старше 12 лет — группы, которые были исключены из первоначальных испытаний 2015 года и которые сегодня составляют значительную часть случаев.
Дизайн исследования адаптивен: централизованная платформа, управляемая конголезскими властями, позволяет добавлять или удалять вакцины по мере поступления данных, без необходимости перезапуска исследования. Этот принцип схож с испытаниями лечения COVID-19, где несколько лекарств сравнивались в рамках одного протокола. Ожидается, что первые результаты будут опубликованы через несколько месяцев.
Однако существует присущая любому дизайну испытания проблема, которую невозможно решить: вакцинация в кольце зависит от способности отслеживать контакты. В Конго показатель отслеживания контактов составляет 79,7%, что ниже минимального показателя в 95%, рекомендованного ВОЗ. В частности, в Северном Киву, провинции, затронутой активными вооруженными конфликтами, этот показатель среди привитых достигает всего 73%.
За неделю до начала исследования было зарегистрировано 976 случаев и 482 смерти, причем 64% этих смертей произошли в общине, вне любого лечебного центра. Лица, умершие без диагноза, не входят в кольцо тестирования. Пока проходило испытание, вспышка демонстрировала наибольшее географическое рассеивание события Эбола в Африке. Мужчина, работавший в Конго, прибыл в Найроби, Кения, самолетом 3 октября и умер через два дня. Из восьми вторичных случаев, связанных с ним, четыре были медицинскими работниками.
Подтвержденный импортированный случай был выявлен в Абудже, Нигерия, 20 октября, связанный с пациентом из Уганды. Этот кенийский случай попал в столичную больницу, в более организованной системе, чем в восточном Конго, но половина вторичной передачи произошла внутри самого медицинского учреждения. Это отражает исторический паттерн Эболы с 1976 года: работник оказывает помощь пациенту до возникновения подозрений, поскольку на ранних стадиях заболевание может быть ошибочно принято за малярию или обычную сепсис. При болезни, вызванной вирусом Бундибугьо, кровотечение, которое служило бы предупреждением, встречается реже, чем при болезни, вызванной вирусом Эбола штамма Заир.
Обзор, опубликованный в июне в Journal of Hospital Infection, проанализировал, как защитить лиц, осуществляющих уход за пациентами с Эболой в зонах конфликтов при отсутствии такого медицинского оборудования, как отрицательное давление или моторные аппараты ИВЛ, и при недостаточном персонале. Это реальность в Итури, северо-восточной провинции ДРК. Вывод этого набора исследований противоречит ожиданию, что улучшение оборудования решит проблему. Моделирование показало, что преимущества более современного СИЗ и снижение риска самозаражения при снятии ограничены и различны.
Согласно обзору, период наибольшей опасности — это снятие СИЗ медицинскими работниками, при этом каталогизировано более 50 типов ошибок. Фактор, смягчающий этот риск, — присутствие обученного наблюдателя, сопровождающего каждое снятие с использованием контрольного списка. Обзор предлагает восемь мер, упорядоченных по приоритету внедрения. Среди них — рекомендация проводить скрининг на входе в учреждение в течение первых 72 часов, физически разделяя зоны обслуживания (можно использовать пластиковый брезент), проводить контролируемое снятие СИЗ и поддерживать ограниченный график для тех, кто входит в зону изоляции.
В первые две недели крайне важно обеспечить надлежащее защитное снаряжение с учетом местных условий, организовать команды безопасного захоронения в координации с общественностью и установить режимы гигиены, управления отходами и мониторинга подвергшихся риску работников. Позже следует провести модульное обучение для общественных бригад. Набор рекомендаций отдает приоритет действиям, адаптирующимся к условиям с ограниченными ресурсами. В мае ВОЗ объявила, что приоритетом является прерывание передачи с использованием инструментов, уже применяемых в других вспышках, в то время как ожидается оценка специфических вакцин и методов лечения.
Существует риск импортированных случаев, и Министерство здравоохранения Бразилии выпустило директивы для выявления и управления подозрительными случаями и их контактами, активировав также национальный план действий в чрезвычайных ситуациях. Главный урок, который необходимо усвоить, заключается в структуре риска: в большинстве больниц Конго первый контакт с инфицированным пациентом происходил до возникновения подозрений. Кроме того, снятие СИЗ медицинским работником осуществлялось без надзора. Пандемия COVID-19 продемонстрировала это в 2020 году, когда больницы приобрели маски быстрее, чем обучили свои команды их использовать. Таким образом, хотя исследование Tumaini предоставляет новые данные о вакцинах, крайне важно признать, что передача внутри медицинских учреждений, как в Конго, так и в других местах, сохраняется из-за мер, выходящих за рамки иммунизации.
